Przerzuty w zaawansowanym raku piersi

Uogólniona choroba nowotworowa

Uogólniony rak piersi to stadium, w którym pojawiają się zmiany nowotworowe w innych lokalizacjach poza ogniskiem pierwotnym. Komórki nowotworowe raka piersi mogą rozwijać się w każdej żywej tkance, ale najczęściej przerzuty obserwowane są w kościach, płucach, wątrobie, mózgu i tkankach miękkich (skóra, węzły chłonne). W momencie rozpoznania wczesnego raka piersi przeprowadzona jest diagnostyka obrazowa innych narządów.  Uogólnienie choroby nowotworowej w momencie rozpoznania stwierdza się u około 5-10 % chorych. Nawrót raka piersi po leczeniu radykalnym dotyczy ok 30-40% pacjentów. Czas pomiędzy rozwojem ogniska pierwotnego nowotworu a wystąpieniem odległych przerzutów oraz częstość ich występowania zależy od stopnia pierwotnego zaawansowania choroby oraz typu biologicznego nowotworu Największe ryzyko nawrotu występuje po 2-3 latach od zakończonego leczenia, ale może pojawić się w każdym okresie nawet po bardzo długim czasie od rozpoznania.

Przerzuty u części pacjentów nie dają żadnych objawów, u części z kolei mogą być przyczyną różnych dolegliwości w zależności od ich lokalizacji. W przypadku uogólnienia choroby w czasie pierwszej diagnozy najczęściej współistnieją z objawami miejscowo zaawansowanego raka piersi. W przypadku nawrotu po leczeniu radykalnym pierwsze dolegliwości są skutkiem wystąpienia ognisk nowotworu w innych narządach. Warto, by pacjent informował lekarza o wszystkich niepokojących objawach.

Przerzuty do kości

Podstawowym objawem sugerującym wystąpienie ognisk przerzutowych w układzie kostnym jest ból, czasami promieniujący, który wynika ze zmian nowotworowych w samej kości lub naciekania guza na tkankę okostną. Może dotyczyć jednej lub kilku lokalizacji i jest najczęściej bólem stałym, nasilającym się z biegiem czasu Pierwszym objawem przerzutów może być złamanie patologiczne, drętwienie i osłabienie kończyny, trudności w poruszaniu się. Nie należy również bagatelizować bólu kręgosłupa, który może sugerować zmiany zwyrodnieniowe, a nierzadko rwę kulszową. W przypadku pojawienia się dolegliwości lekarz kieruje pacjenta na podstawowe badania diagnostyczne takie jak scyntygrafia kości, badania obrazowe (w zależności od wskazań- rentgen, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), badania laboratoryjne.

Przerzuty do płuc

Przerzuty do płuc występują dwukrotnie częściej niż pierwotne nowotwory płuc. Podstawowe objawy sygnalizujące rozsiew choroby to: kaszel, ból w klatce piersiowej, zmniejszenie tolerancji wysiłku a w zaawansowanych przypadkach narastająca duszność czy krwioplucie. Z badań diagnostycznych poza badaniem fizykalnym najczęściej wykonuje się badanie RTG klatki piersiowej w projekcji przedniej i bocznej a w dalszej kolejności po odpowiednim przygotowaniu tomografię komputerową.

W przypadku podejrzenia przerzutów w badaniu obrazowym bardzo istotna jest konsultacja torakochirurgiczna w celu rozważenia weryfikacji cytologicznej/histopatologicznej zmian.

Przerzuty do wątroby

Wątroba stanowi trzecie co do częstości, po płucach i kościach, lokalizację występowania przerzutów w uogólnionym raku piersi. Do najczęstszych objawów zaliczamy: utratę apetytu, uczucia pełności, ból brzucha, nudności, a w przypadku masywnego zajęcia narządu zażółcenie białkówek i skóry, świąd, obrzęk kończyn dolnych, wodobrzusze, senność. Diagnostyka rozpoczyna się od USG jamy brzusznej oraz badań biochemicznych krwi, w dalszej kolejności TK i ewentualnie rezonans magnetyczny.

Podobnie jak w innych lokalizacjach staramy się wykonać weryfikacji zmian w celu potwierdzenia rozpoznania i określenia typu biologicznego raka.

W przypadku przerzutów w wątrobie jest to biopsja pod kontrolą USG.

Przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

Rzadko przerzuty do OUN stanowią pierwszą lokalizację choroby rozsianej. Kliniczne objawy rozwijają się zwykle powoli w ciągu kilku tygodni. Najczęstszym objawem jest ból głowy. Mogą mu towarzyszyć zawroty głowy, nudności i wymioty. Inne dolegliwości sugerujące przerzuty w OUN to: zaburzenia widzenia, osłabienie siły mięśniowej, drętwienie, niedowłady kończyn, problemy z mową, zaburzenia równowagi oraz zmiany osobowości. Zdarza się jednak, że objawy pojawiają się nagle i szybko narastają a czasami pierwszym z nich może być napad padaczkowy. W diagnostyce OUN wykonujemy badanie tomografii komputerowej lub rezonans magnetyczny głowy, czasami konieczne jest pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego przez nakłucie lędźwiowe. Dlatego niezwykle ważne jest skierowanie pacjenta na konsultację neurologiczną.

W niektórych przypadkach pacjent jest kierowany na konsultację neurochirurgiczną.

Nawrót choroby może też dotyczyć tkanek miękkich najczęściej skóry na ścianie klatki piersiowej i węzłów chłonnych co często jest zauważone przez samą pacjentkę. W takim przypadku należy zgłosić się do onkologa, który będzie dążył do weryfikacji zmian.

Wszystkie opisane objawy sugerujące przerzuty w poszczególnych narządach często nakładają się na siebie w zależności od lokalizacji zmian jak również mogą być bardziej lub mniej charakterystyczne ze względu na obecność chorób współistniejących. Nasilenie dolegliwości zależy nie tylko od stopnia zaawansowania choroby, ale też od właściwości osobniczych pacjenta.

Należy pamiętać, że czasami jedynym objawem uogólnienia się choroby nowotworowej może być niezamierzona utrata masy ciała, osłabienie, złe samopoczucie, uczucie zmęczenia lub stany podgorączkowe.

Kontrola po leczeniu wczesnego raka piersi

Według międzynarodowych standardów onkologicznych nie zaleca się wykonywania badań kontrolnych w celu wykrycia przerzutów w okresie bezobjawowym. Przeprowadzono wiele badań klinicznych, które jednoznacznie wykazały brak wydłużenia czasu przeżycia przy wcześniejszym wykryciu przerzutów odległych u chorych bez objawów klinicznych choroby rozsianej. W trakcie diagnostyki bezobjawowych przerzutów pojawia się wiele wyników fałszywie dodatnich lub niejednoznacznych. Takie sytuacje narażają chore na dodatkowy niepotrzebny stres, którego pacjenci onkologiczni powinni unikać. Ponadto w przypadku wykluczenia niepokojących zmian w innych narządach może być w przyszłości uśpiona czujność chorej na ewentualne objawy kliniczne świadczące o nawrocie choroby. Przerzuty mogą się bowiem pojawić w niedługim czasie od wykonania badania obrazowego.

Według obowiązujących standardów jedynym badaniem obrazowym wykonywanym w okresie bezobjawowym rutynowo co 12 miesięcy jest mammografia a w niektórych przypadkach rezonans piersi, badanie USG piersi jest niekiedy zalecane jako badanie uzupełniające. 

Według standardów nie ma wskazań do rutynowego wykonywania testów laboratoryjnych a tym bardziej markerów nowotworowych, ponieważ nie są to badania wskazujące na nawrót choroby nowotworowej w raku piersi (bardzo często wyniki pozostają w normie pomimo przerzutów). Z drugiej strony wzrost poziomu jakiegoś parametru powyżej laboratoryjnej normy, może wynikać z wielu innych nieonkologicznych powodów. Badanie stężenia CA125 co 6 miesięcy zaleca się wyłącznie u nosicielek mutacji BRCA1/2 ze względu na ryzyko zachorowania na raka jajnika. Zmiany w morfologii lub w badaniach biochemicznych krwi rzadko wyprzedzają objawy choroby przerzutowej. Dlatego interpretację wyników badań należy wykonywać z lekarzem onkologiem. Czasami pacjent sugeruje potrzebę wykonania jakiegoś badania na podstawie informacji zaczerpniętych z internetu lub od innej chorej. Należy pamiętać, że każdy pacjent jest traktowany indywidualnie, każdy przypadek może być inny, dlatego onkolog omawia z chorą wszelkie wątpliwości. Pacjent powinien zgłosić lekarzowi wszystkie nowe lub niepokojące objawy, ponieważ niepełny wywiad może prowadzić do opóźnienia rozpoznania nawrotu choroby. Jest to niezwykle ważne, bo w przeciwieństwie do okresu bezobjawowego w przypadku klinicznych cech sugerujących obecność przerzutów powinnyśmy niezwłocznie wdrożyć odpowiednią diagnostykę.

Podsumowując kontrola chorych po leczeniu radykalnym polega na systematycznych wizytach u onkologa, który przeprowadzi wywiad i badanie fizykalne. W przypadku niepokojących objawów zleci odpowiednie badania. Planowanie diagnostyki na własną rękę i niewłaściwa interpretacja wyników badań może prowadzić do opóźnienia rozpoznania przerzutów lub niepotrzebnego stresu w przypadku ich wykluczenia.  

Każda pacjentka po rozpoznaniu raka piersi może być pełna obaw o swoją przyszłość i chce zrobić wszystko, żeby zapobiec powstaniu przerzutów. Należy chorą uświadomić, że najistotniejszą metodą zmniejszającą ryzyko uogólnienia choroby nowotworowej jest leczenie okołooperacyjne proponowane na wielodyscyplinarnym konsylium onkologicznym. Dotyczy to przede wszystkim leczenia systemowego (chemioterapia, immunoterapia, hormonoterapia) ale też miejscowego (chirurgia, radioterapia). Nasze chore czasami podchodzą sceptycznie do terapii onkologicznej i obawiając się działań niepożądanych korzystają jedynie z metod niekonwencjonalnych, co jest nieodwracalnym błędem. Gdy wreszcie decydują się na leczenie onkologiczne często choroba jest tak zaawansowana, że niewiele możemy pomóc. W dzisiejszej dobie mamy wiele metod, które zmniejszają do minimum skutki uboczne leczenia i nie powinnyśmy się obawiać powikłań. Zdarza się też niestety, że po terapii systemowej przedoperacyjnej i uzyskaniu regresji zmiany pierwotnej chore rezygnują z zabiegu operacyjnego licząc, że choroba jest wyleczona. W innych przypadkach pomimo zaleceń przerywają terapię pooperacyjną, szczególnie hormonoterapię. Należy pamiętać, że niepełne leczenie wczesnego raka piersi jest nieskuteczne i może prowadzić do uogólnienia choroby nowotworowej.

Pacjentom z rakiem piersi zaleca się aktywność fizyczną, odpowiednią dietę, zdrowy styl życia, ale to nie zastąpi terapii onkologicznej. Niestety przerzutowy rak piersi jest chorobą nieuleczalną. Celem terapii jest wydłużenie przeżycia oraz zmniejszenie objawów choroby co ma wpływ na poprawę jakości życia. Według nomenklatury onkologicznej takie leczenie nazywamy paliatywnym w odróżnieniu od okołooperacyjnego stosowanego we wczesnym raku piersi. Należy jednak odróżnić terapię paliatywną od tej stosowanej w stadium terminalnym, kiedy chory otrzymuje jedynie leczenie wspomagające. Rak piersi jest uważany za chorobę przewlekłą i jest wiele metod leczenia w przypadku choroby uogólnionej. W trakcie terapii systematycznie wykonujemy badania oceniające jej skuteczność, ponieważ choroba po pewnym czasie może postępować. W takim wypadku onkolog zaleca kolejny rzut leczenia. Dzięki nowym preparatom czas przeżycia naszych chorych znacznie się wydłużył i nadal prowadzone są badania nad nowymi metodami w celu poprawy wyników leczenia. Dlatego nie możemy się poddawać i rezygnować z leczenia w przypadku progresji choroby. W niektórych sytuacjach bardzo pomocne jest wparcie psychologiczne, ponieważ naszym pacjentom często towarzyszy lęk i niepewność. Niezależnie od opieki specjalistycznej nieocenione jest wsparcie bliskich. Każda chora z uogólnionym rakiem piersi powinna starać się w miarę możliwości wrócić do normalnego życia w rodzinie i społeczeństwie, ale też nie rezygnować ze swoich pasji. Wiele naszych pacjentów kontynuuje pracę zawodową a moralnym obowiązkiem pracodawcy jest pomoc w pogodzeniu pracy z terapią onkologiczną. Możliwość powrotu do stylu życia sprzed choroby, akceptacja środowiska i realizowanie zamierzonych planów ma bardzo korzystny wpływ na stan psychiczny, który jest niezwykle ważny w chorobie nowotworowej.

Referencje:

1. Rojas K, Stuckey A. Breast cancer epidemiology and risk factors. Clin. Obstet. Gynecol.2016;59:651–672.
2. Miller KD, Siegel RL, Lin CC, Mariotto AB, Kramer JL, Rowland JH,Stein KD, Alteri R, Jemal A. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016;66: 271-289.
3. Rosselli Del Turco M, Palli D, et al. Intensive Diagnostic Follow-up After Treatment of Primary Breast Cancer. A randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA 1994;271(20): 1593–1597.
4. Jin L, Han B, Siegel E, Cui Y, Giuliano A, Cui X. Breast cancer lung metastasis: Molecular biology and therapeutic implications.Cancer Biol Ther. 2018;19(10):858-868.
5. Matsuoka J, Kunitomi T, Nishizaki M, Iwamoto T, Katayama H.Advance care planning in metastatic breast cancer.Chin Clin Oncol. 2018;7(3):33.
6. Cardoso F, Spence D, Mertz S, Corneliussen-James D, Sabelko K, Gralow J, Cardoso MJ, Peccatori F, Paonessa D, Benares A, Sakurai N, Beishon M, Barker SJ, Mayer M.Global analysis of advanced/metastatic breast cancer: Decade report (2005-2015). Breast. 2018;39:131-138.
7. Wang R, Zhu Y, Liu X, Liao X, He J, Niu L.The Clinicopathological features and survival outcomes of patients with different metastatic sites in stage IV breast cancer.BMC Cancer. 2019;19(1):1091.
8. Kamal KM, Covvey JR, Dashputre A, Ghosh S, Shah S, Bhosle M, Zacker C.A Systematic Review of the Effect of Cancer Treatment on Work Productivity of Patients and Caregivers.J Manag Care Spec Pharm. 2017;23(2):136-162.
9. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, Zackrisson S, Senkus E; Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Ann Oncol. 2019;30(8):1194-1220. 

PL2208313946