Standardy terapii w zaawansowanym raku piersi
Prof. dr hab. med. Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz
Koordynator Oddziału Dziennego Chemioterapii
Gdański Uniwersytet Medyczny
Standardy tworzenia terapii medycznych
Przyszło nam żyć w czasach ogromnego chaosu informacyjnego, w tym dotyczącego również naukowych doniesień i prezentacji nowych wyników badań klinicznych publikowanych niemal każdego tygodnia. Możliwości oceny i interpretacji tych danych stają się dla lekarzy, a zwłaszcza dla chorych bardzo trudne. Tym bardziej, konieczne jest odwoływanie się do wytycznych i standardów opracowywanych przez ekspertów w danej dziedzinie.
Przez standardy medyczne rozumiemy zbiór optymalnych metod postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, który obejmuje wytyczne i rekomendacje odnoszące się do danej jednostki chorobowej. Są one przygotowywane zgodnie z najbardziej aktualną i istotną z naukowego punktu widzenia wiedzą opartą na faktach (Evidence-Based Medicine). Standardy tworzone są w oparciu o istotnie znaczące klinicznie doniesienia naukowe i najczęściej są opracowywane i systematycznie modyfikowane przez grupy eksperckie powoływane przez Towarzystwa Naukowe. Ze względu na dynamiczne tempo zmian zachodzących szczególnie w ostatnich latach, aktualizacja zaleceń terapeutycznych stanowi w zasadzie ciągły proces. Należy podkreślić, że standardy terapeutyczne powinny być jednoznacznie sprecyzowane, poparte dowodami naukowymi, charakteryzować się przejrzystością i wsparciem autorytetów medycznych. Tego typu zasady tworzone są w większości poprzez krajowe gremia naukowe, część z nich ma zasięg międzynarodowy. W Polsce, w odniesieniu do onkologii najważniejsze znaczenie mają zalecenia opracowywane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (PTOK), są one dostosowywane do rzeczywistych możliwości klinicznych, ekonomicznych i społecznych. W celu umożliwienia dostępu do innowacyjnych i kosztownych terapii Ministerstwo Zdrowia wprowadziło tzw. Programy Lekowe, których zasady kwalifikacji do leczenia są na bieżąco przygotowywane i weryfikowane przez ekspertów danej dziedziny. W większości przypadków dostęp do tych terapii mają pacjenci leczeni w większych jednostkach specjalistycznych. W ramach dostępnych możliwości, onkolodzy wspierają się również standardami Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO), Sojuszu 30. Centrów Onkologicznych w USA (NCCN), czy Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO). Standardy rekomendowane przez różne Towarzystwa mogą się nieco różnić, co zazwyczaj wynika z określonych możliwości finansowych i dostępu do nowych technologii medycznych.
Zaawansowany rak piersi – standardy leczenia
Właściwym określeniem zaawansowanego raka piersi jest jego uogólniona postać z przerzutami do dowolnych narządów. Wybór właściwej metody leczenia tej grupy chorych jest zależny od wielu czynników; jednym z najważniejszych są tzw. czynniki predykcyjne podpowiadające wybór właściwej terapii. W większości przypadków są one już zdefiniowane na wcześniejszych etapach choroby, ale u części chorych mogły one ulec zmianie, należy więc, jeśli jest to możliwe, pobrać z przerzutu materiał do badania immunohistologicznego i powtórnie określić ich status (receptory hormonalne (HR), receptory HER2 i wartość Ki67). Ponadto, istotnymi czynnikami decydującymi o leczeniu są między innymi lokalizacja przerzutów, ich liczba i zasięg, rodzaj dolegliwości, wcześniejsze leczenie i ogólny stan chorej, współtowarzyszące choroby i oczywiście wola chorej.
Leczenie systemowe
U większości chorych z uogólnioną chorobą, charakter leczenia jest paliatywny, ale dzięki wprowadzanym nowym lekom, u części pacjentów można uzyskać nawet wieloletnie przeżycia i poprawę jakości życia. Metodami, które możemy zastosować w ramach terapii systemowej są hormonoterapia (HT) chemioterapia (CHT), leczenie celowane oraz terapie biologiczne. Chore powinny być kwalifikowane do leczenia na wielodyscyplinarnych konsyliach i otoczone szeroko pojętą specjalistyczną opieką zależną od potrzeb pacjentki.
Leczenie chorych o fenotypie HR+, HER2-
Preferowanym leczeniem chorych HR(+) jest HT. U wszystkich chorych przed menopauzą należy w pierwszym rzędzie wyłączyć funkcję jajników (metodą chirurgiczną lub farmakologiczną). Wybór dalszego leczenia zależy od wcześniej stosowanej HT uzupełniającej i rodzaju ewentualnych, kolejnych linii terapii. Obecnie, według zaleceń ESMO z 2021 roku standardem jest wykorzystanie inhibitora CDK 4/6 który w skojarzeniu z HT, jest skuteczny zarówno w I jak i II linii leczenia (po spełnieniu przez chorą odpowiednich kryteriów). Ponadto, na uwagę zasługują dwa kolejne preparaty, w Polsce dotychczas nierefundowane – pierwszy z nich, może być stosowany u chorych z mutacją PIK3CA, drugi to inhibitor mTOR, w obu przypadkach leki te powinny być stosowane z HT. W sytuacji wystąpienia hormonooporności wskazana jest chemioterapia.
Leczenie chorych o fenotypie HER2+
Niezależnie od ekspresji HR, chore z nadekspresją HER2, wcześniej nieleczone lekami anty-HER2, w pierwszej linii powinny otrzymać lek z tej grupy w skojarzeniu z CHT. Przy dobrej odpowiedzi na leczenie, po 4-6 miesiącach terapii, można zrezygnować z CHT i kontynuować terapię anty-HER2. W przypadku progresji możliwe jest dalsze leczenie anty-HER2 z innymi cytostatykami. U chorych z cechą HR+, po zakończeniu leczenia anty-HER2 z CHT wskazane jest kontynuowanie terapii anty-HER2 z HT.
Raki potrójnie ujemne
Chore na potrójnie ujemnego raka piersi z zasady otrzymują CHT, preferowana jest sekwencyjna monoterapia ale w przypadkach szybkiego postępu choroby lub nasilonych dolegliwości rekomendowana jest wielolekowa chemioterapia.
Podsumowanie
Ze względu na ograniczoną objętość tekstu przedstawione standardy leczenia zaawansowanego raka piersi są potraktowane bardzo skrótowo. Należy podkreślić, konieczność ich stosowania, ale równocześnie należy zawsze mieć na uwadze dobro chorego i pamiętać, że nawet najlepiej opracowane rekomendacje nie mogą przewidzieć wszystkich sytuacji klinicznych.
Referencje:
- Jassem J, Krzakowski M, Bobek-Bilewicz B, i wsp. Breast cancer. Oncol Clin Pract 2020; 16:
- Zalecenia European Society for Medical Oncology (ESMO 2021);
PL2111085460
