01/12/21

Nawrotowy i uogólniony rak piersi – definicje

dr n. med. Aleksandra Grela-Wojewoda

dr n. med. Aleksandra Grela-Wojewoda
Lekarz Chorób wewnętrznych
Specjalista Onkologii Klinicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. Jest to choroba heterogenna obejmująca nowotwory o zróżnicowanej biologii, różnym przebiegu, wrażliwości na leki i odmiennym rokowaniu. W oparciu o klasyfikację molekularną opierającą się na stopniu ekspresji receptorów steroidowych, HER-2, Ki 67, wyodrębniono cztery podtypy molekularne raka piersi:
• luminalny, A,
• luminalny B,
• HER-2 zależny,
• potrójnie ujemny (TNBC ang. triple negtive breast cancer).
W krajach europejskich 80% to nowotwory hormonozależne. U tych chorych bardzo ważnym i podstawowym elementem terapii jest leczenia hormonalne zarówno w leczeniu radykalnym, jak i paliatywnym. Rzadziej są rozpoznawane agresywne postacie raka, do których należą: HER-2 zależny oraz potrójnie ujemny rak piersi. Te podtypy nowotworu wymagają agresywnego leczenia z udziałem chemioterapii (trójujemny rak piersi), oraz leczenia ukierunkowanego molekularnie anty HER-2 (HER-2 zależny rak piersi). specjaliści, a wśród nich pielęgniarki onkologiczne i pielęgniarki senologiczne.

Nawrotowy rak piersi

Radykalne leczenie raka piersi wymaga przede wszystkim leczenia operacyjnego. U części chorych konieczne jest dodatkowo zastosowanie radioterapii, chemioterapii, immunoterapii i hormonoterapii. Tylko przeprowadzenie doszczętnego zabiegu operacyjnego z odpowiednio dobranym leczeniem uzupełniającym pozwala na wyleczenie z nowotworu. Niestety okazuje się, że u części chorych pomimo radykalnego leczenia raka piersi dochodzi do nawrotu choroby. Wg metaanalizy EBCTCG (ang. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) podczas hormonoterapii uzupełniającej, najczęściej występującego hormonozależnego raka piersi, w ciągu 5 lat dochodzi do nawrotu u ok. 15 % chorych, po 10 latach odsetek wzrasta do 25% po 15 latach nawet do 33%.
Nawrót choroby jest rozpoznawany na podstawie badania fizykalnego oraz wykonanych badań obrazowych piersi (mamamografia- MGR, ultrasonografia- USG, rezonans magnetyczny- MRI), jamy brzusznej i miednicy (ultrasonografia- USG, tomografia komputerowa- CT rezonans magnetyczny- MRI), klatki piersiowej (prześwietlenie klatki piersiowej- RTG, tomografia komputerowa- CT), głowy (tomografia komputerowa- CT, rezonans magnetyczny- MRI) i kości (scyntygrafia). W niektórych przypadkach wykonywane jest badanie pozytronowej tomografii emisyjnej- PET.
W przypadku rozpoznania nawrotu choroby pacjent powinien być poddany terapii. Na tym etapie choroba ma charakter przewlekły. Celem podjętego leczenia jest przede wszystkim zahamowanie rozwoju nowotworu i doprowadzenie do jego remisji. Bardzo ważne jest właściwe zaplanowanie leczenia tak, aby przez jak najdłuższy czas było możliwe kontrolowanie choroby (hamowanie postępu nowotworu). Dobór terapii jest uzależniony od lokalizacji ognisk, dynamiki, profilu immunohistochemicznego choroby nawrotowej, stanu chorego oraz jego preferencji.
U chorych z hormonowrażliwym rakiem piersi terapia hormonalna jest leczeniem z wyboru, z wyjątkiem chorych z dynamicznym przebiegiem choroby i masywnym zajęciem narządów trzewnych, takich jak wątroba czy płuca. U tych chorych często występują objawy kliniczne wynikające z lokalizacji choroby. Rozsiew choroby do płuc może wiązać się występowaniem kaszlu i duszności. Bóle brzucha, kłopoty z trawieniem występują przy zajęciu przez chorobę narządów jamy brzusznej np. wątroby, otrzewnej. W takiej sytuacji należy zastosować chemioterapię. Taka terapia jest zwykle skuteczna, pozwala na zahamowanie wzrostu nowotworu, ale wiąże się z występowaniem działań niepożądanych takich jak nudności, wymioty, utrata włosów czy zaburzeń odporności. Część chorych wymaga podawania chemioterapii w warunkach szpitalnych. Ta forma leczenia, pomimo swojej skuteczności, pogarsza czasowo jakość życia (ang. quality of life). Zaś u chorych z hormonowrażliwym rakiem piersi i małą dynamiką nowotworu terapia hormonalna jest z reguły najlepszym wyborem. Leczenie hormonalne nie wymaga pobytu w szpitalu i najczęściej jest bardzo dobrze tolerowane.
Kłopoty z poruszaniem i bóle kości mogą wskazywać na rozsiew choroby do kości. W celu potwierdzenia tej lokalizacji choroby, należy w pierwszej kolejności wykonać scyntygrafię układu kostnego. Przy potwierdzeniu rozsiewu do kości skuteczne jest zwykle stosowanie hormonoterapii (u chorych z hormonowrażliwym rakiem piersi) oraz bisfosfonianów z jednoczesną suplementacją wapnia, które są stosowane bez względu na hormonowrażliwość nowotworu. Jeśli rozsiewowi do kości towarzyszą silne dolegliwości bólowe lub rozpoznano zagrażające złamanie kości/kręgosłupa należy przeprowadzić radioterapię paliatywną najbardziej zmienionych chorobowo odcinków kośćca. Takie postępowanie pozwala na spowolnienie rozwoju nowotworu oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Choroba uogólniona

W przypadku, kiedy do wykrycia raka piersi dochodzi z jednoczesnym stwierdzeniem ognisk choroby poza gruczołem piersiowym i regionalnymi pachowymi węzłami chłonnymi, to znaczy w innych narządach, na przykład takich jak: wątroba, płuca, kości i inne, rozpoznaje się chorobę uogólnioną (rozsianą, przerzutową). W tej sytuacji przede wszystkim należy zastosować leczenie ogólnoustrojowe/systemowe. Leczenie chirurgiczne zwykle u tych chorych nie jest stosowane.
W niektórych, uzasadnionych przypadkach (np. przy krwawieniu z guza piersi) wykonuje się tak zwaną amputację piersi toaletową/paliatywną w celu opanowania krwawienia. Stosowane leczenie systemowe/ ogólnoustrojowe obejmuje: chemioterapię, hormonoterapię, terapię ukierunkowaną molekularnie oraz immunoterapię. W niektórych przypadkach łączy się np. chemioterapię z leczeniem ukierunkowanym molekularnie lub immunoterapią. W tym przypadku choroba nowotworowa od samego początku ma charakter przewlekły. Leczenie i diagnostyka jest prowadzona wg analogicznych zasad jak w chorobie nawrotowej.

Referencje:

  1. Barrios, C. H. F. J., et al. „The sequential use of endocrine treatment for advanced breast cancer: where are we?.” Annals of oncology 23.6 (2012): 1378-1386.
  2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. „Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.” The Lancet 365.9472 (2005): 1687-1717. De Bock, G. H., et al.
  3. Romond, Edward H., et al. „Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer.” New England Journal of Medicine 353.16 (2005): 1673-1684.
  4. Perez, Edith A., et al. „Four-year follow-up of trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable human epidermal growth factor receptor 2–positive breast cancer: joint analysis of data from NCCTG N9831 and NSABP B-31.” Journal of clinical oncology 29.25 (2011): 3366.
  5. Effectiveness of routine visits and routine tests in detecting isolated locoregional recurrences after treatment for early-stage invasive breast cancer: a meta-analysis and systematic review.” Journal of clinical oncology 22.19 (2004): 4010-4018.
  6. Montgomery, D. A., K. Krupa, and T. G. Cooke. „Follow-up in breast cancer: does routine clinical examination improve outcome? A systematic review of the literature.” British journal of cancer 97.12 (2007): 1632-1641.
  7. Slamon, Dennis J., et al. „Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2.” New England journal of medicine 344.11 (2001): 783-792.
  8. Swain, Sandra M., et al. „Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer.” New England Journal of Medicine 372.8 (2015): 724-734.
  9. Kantarjian, Hagob, et al. „Hormonal therapy for metastatic male breast cancer.” Archives of internal medicine 143.2 (1983): 237-240.
  10. Krzakowski, Maciej, et al. „Rak piersi.” Onkologia w Praktyce Klinicznej-Edukacja 6.5 (2020): 297-352.

PL2107222913

Powrót